Darmentzündung: Stuhltransplantation kann im Notfall retten

Im Krankenbericht notierten ihre Ärzte heftige Bauchschmerzen und eine andauernde „explosive, wässrige“ Diarrhöe. Die Patientin, eine 66-jährige Kanadierin, hatte viel Gewicht verloren, denn die Durchfälle quälten sie seit Monaten. Der Laborbefund bestätigte, dass die Frau unter einer pseudomembranösen Kolitis litt, einer schweren Darmentzündung. Ausgelöst durch eine Infektion mit dem Bakterium Clostridium difficile, eine gar nicht so seltene Nebenwirkung nach einer Behandlung mit Antibiotika. Der Fall erregte in Fachkreisen trotzdem Aufmerksamkeit, denn was die Patientin 2012 rettete, war kein neuartiges Medikament, sondern eine Stuhlprobe ihrer Tochter und ihres Mannes oder vielmehr die darin enthaltenen Bakterien. Eine solche Stuhltransplantation galt damals noch als therapeutisches Experiment. Mittlerweile wird sie an amerikanischen Kliniken regelmäßig durchgeführt, und auch in Deutschland steht sie mehr und mehr im Fokus der Internisten. Manche feiern sie fast als Allheilmittel, andere bleiben skeptisch. Nun verschärft der Tod eines Amerikaners nach einer Stuhlverpflanzung die Diskussion. Was die umstrittene Therapie überhaupt notwendig macht, wird von Forschern kurz C. diff genannt. Clostridium difficile ist eine Sauerstoff meidende Mikrobe und in der Umwelt allgegenwärtig. Ihre recht widerstandsfähigen Sporen finden sich im Boden und in Gewässern, aber auch im Gedärm von Tier und Mensch ist C. diff nachweisbar. Übertragen wird es meist fäkal-oral, andererseits wurden Sporen schon in der Raumluft nachgewiesen. Und zwar dort, wo viele geschwächte Menschen auf engem Raum zusammenfinden: C. diff ist ein klassischer Krankenhauskeim. Besonders häufig sind Langzeitpatienten und Mitarbeiter von Kliniken oder Altenheimen befallen. In geringer Zahl können Clostridien als Teil einer normalen Darmflora durchgehen, sie verursachen dann auch keine Symptome. Zum Problem wird eine solche Kolonisierung jedoch, wenn sich die Erreger unkontrolliert ausbreiten. Dann produzieren sie Giftstoffe, welche eine mit heftigen Durchfällen einhergehende Darmentzündung auslösen, die bei alten oder geschwächten Patienten lebensgefährlich werden kann. Alles begann mit einer Zahnbehandlung Zu derartigen Komplikationen kommt es meist dann, wenn Antibiotika das komplexe Ökosystem im Darm durcheinanderbringen. Dank dieser Arzneistoffe lassen sich bakterielle Killer wie Pest und Cholera bekämpfen. Doch Antibiotika töten nicht nur die Krankheitserreger, auf die sie angesetzt wurden, sondern außerdem einen Großteil der Billionen von harmlosen oder gar nützlichen Bakterien im Darm. Normalerweise erholt sich das Mikrobiom nach der Radikalkur wieder, doch der Fall der Kanadierin zeigt, dass dies nicht immer der Fall ist. Sie hatte im Rahmen einer Zahnbehandlung Antibiotika eingenommen. Mediziner schätzen, dass in Deutschland jedes Jahr rund 70 000 Menschen an einer C.-diff-Infektion erkranken. Die klassische Behandlung einer solchen mit Antibiotika assoziierten Diarrhöe bedeutet zunächst noch mehr Antibiotika, üblicherweise wird der Wirkstoff Vancomycin verordnet. Tatsächlich hilft dieses abermalige Demolieren der Darmflora in der Mehrzahl der Fälle, aber in etwa jedem fünften Fall kehren die Clostridien und die Krämpfe bald zurück, was sich dann oft auch durch eine Wiederholung der Rosskur nicht beenden lässt. So erging es der Patientin aus Kanada. Was ihr letztlich half, war ein dreimal wiederholter Einlauf mit dem in Salzlösung aufgeschwemmten Stuhl ihrer Angehörigen. Die Durchfälle verschwanden fast umgehend und kamen innerhalb eines Jahres auch nicht wieder. „Heylsame Dreck-Apotheke“ Was für Laien unvorstellbar sein mag, haben Mediziner fast schon in einen Routineeingriff verwandelt: Zum sogenannten Fäkalen Mikrobiom Transfer, kurz FMT, wird den Kranken eine kleine Menge, rund 50 Gramm, vom Stuhl eines gesunden Spenders in den Darm verpflanzt. In der Hoffnung, dass die darin enthaltene Bakterienflora den geschädigten Darm des Patienten besiedeln und die dort dominierenden Clostridien zurückdrängen möge. Dass eine kleine Fäkalienprobe genügen soll, um eine lebensbedrohliche Darminfektion zu heilen, scheint schwer zu glauben. Neu ist das Therapiekonzept jedoch nicht. „Heylsame Dreck-Apotheke: wie nemlich mit Koth und Urin die meisten Krankheiten und Schäden glücklich geheilet worden“ lautet der Titel eines Lehrbuchs des deutschen Arztes Christian Franz Paullini aus dem Jahr 1697. Und aus dem Alten China wird ebenfalls von einer gelben Suppe aus Fäkalien berichtet, die angeblich Wunder wirkte. Mittlerweile ist der Stuhltransfer eine angenehmere Prozedur, als eklige Suppe zu löffeln. Für den Spender reicht ein Gang auf die Toilette unter Mitnahme eines Probenbehälters. Dem Empfänger werden die Bakterien dann mittels Einlauf in den Enddarm übertragen oder per Nasensonde durch den Magen in den Dünndarm. Noch schonender für den Patienten ist das Verpacken einer gefriergetrockneten Probe in Kapseln, die sich erst im Darm auflösen. Das lieferte in Studien ähnlich gute Ergebnisse wie eine frische Spende. Raus aus der Schmuddelecke Die moderne Ära der Fäkalmedizin beginnt 1958 mit einer Fallserie im amerikanischen Fachblatt „Surgery“. Ben Eiseman, ein Internist aus Denver, beschreibt darin die „sofortige und dramatische“ Heilung von vier Patienten mit lebensbedrohlichen, antibiotika-bedingten Darmentzündungen durch „Fäkal-Einläufe“. Seine Schlussfolgerung lautete: „Diese einfache und doch rationale Therapiemethode sollte einer genaueren klinischen Evaluierung unterzogen werden.“ Eisemans Wunsch blieb aber lange unerfüllt. Es folgten ihm zunächst nur wenige Ärzte, so ist nur eine Reihe von Fallberichten überliefert. Diese suggerieren meist eine sehr gute Wirkung, doch einzelne Erfolge einer Therapie könnten auch auf Zufall beruhen. Zudem gelten gescheiterte Versuche oft als nicht publikationswürdig, was das Gesamtbild verzerrt. Um die Wirksamkeit einer Behandlung wirklich zu evaluieren, wie es Eiseman forderte, bedarf es kontrollierterer Studien, in denen Patienten nach dem Zufallsprinzip in Gruppen aufgeteilt werden, denen man dann die zu vergleichenden Therapien oder eine Placebo-Behandlung zukommen lässt. Die erste Studie dieser Art zum FMT erschien Anfang 2013 im „New England Journal of Medicine“. Sie umfasst 42 Teilnehmer aus den Niederlanden, die unter einer von Clostridien ausgelösten und auf die Standardbehandlung mit Antibiotika nicht dauerhaft ansprechenden Kolitis litten. Die Ergebnisse fielen deutlich aus: Bei 13 von 16 Patienten, denen über eine Nasensonde Spenderstuhl in den Dünndarm transferiert wurde, verschwanden die Symptome fast umgehend und kamen anschließend für mindestens zehn Wochen nicht zurück. Nur einem Patienten war auch nach erneutem Transfer nicht zu helfen. Von den 26 Kontroll-Probanden, die lediglich mit Antibiotika behandelt wurden, erholten sich nur sieben. Die Resultate sprachen für sich, die Studie wurde aus ethischen Gründen vorzeitig beendet, und die Forscher boten den noch immer kranken Patienten ihrer Kontrollgruppe ebenfalls einen FMT an. Fast alle ließen sich somit heilen. Mikrobiologische Untersuchungen zeigten, dass die bakterielle Artenvielfalt tatsächlich wiederhergestellt werden konnte. Die tausendfach zitierte Studie aus den Niederlanden war ein Erfolg, der den FMT aus der Schmuddelecke fragwürdiger Wundermittel holte und zu breiter Anerkennung verhalf. Seither haben etliche weitere Studien die Wirksamkeit des Stuhltransfers bestätigt. „Für Patienten mit einer Clostridien-Infektion, bei denen die Standardtherapie mit einem Antibiotikum versagt, führt ein FMT in rund 80 bis 90 Prozent der Fälle zur Heilung“, sagt Maria Vehreschild, Leiterin der Abteilung für Infektiologie an der Uniklinik Frankfurt, welche die Methode seit Jahren an Patienten anwendet und erforscht. „Das sind Menschen, denen zuvor oft gesagt wurde, dass man nichts mehr für sie tun könne.“ Die Übertragung von Keimen ist nicht das einzige Risiko Angesichts solcher Erfolgsraten stellt sich die Frage, ob man nicht schon früher zum Stuhltransfer als Mittel der Wahl greifen sollte. Das Problem ist in Deutschland und anderswo der unklare rechtliche Status des FMT. Offiziell gilt der aufbereitete Spenderstuhl hierzulande als nicht zugelassenes, experimentelles Arzneimittel. Ein Arzt kann es in Form eines sogenannten individuellen Heilversuchs mit einem Stuhltransfer probieren, wenn alle gängigen Therapien mit Antibiotika versagt haben. Ein Mediziner, der diese Behandlung zugunsten eines FMT überspringt, geht ein großes Haftungsrisiko ein, sollte bei der Verpflanzung etwas schiefgehen. Davor warnte auch die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA im vergangenen Monat. Anlass des Berichts waren zwei immungeschwächte Patienten, die als Teilnehmer einer FMT-Studie versehentlich mit einem multiresistenten Keim vom Typ E. coli infiziert wurden und schwer erkrankten. Eine der beiden Personen starb. Wie es dazu kommen konnte, ist anhand der spärlichen Informationen, welche die FDA veröffentlichte, nur schwer nachzuvollziehen. Eigentlich gehört ein strenges Screening potentieller Spender auf mögliche Krankheitserreger zum Standard. „In Deutschland sind die Sicherheitsanforderungen an Studien mit FMT-Präparaten sehr hoch, so dass ich hier zuversichtlich bin, dass solche Komplikationen vermieden werden können“, sagt Vehreschild. Im Verlauf dieses Screenings würden die meisten Spendewilligen aussortiert. Selbst wer kerngesund ist, kann sich in der Laboranalyse als Träger potentieller Krankheitserreger erweisen. Die Übertragung von gefährlichen Keimen ist ein bedeutendes, aber womöglich nicht das einzige Risiko, das mit einem FMT einhergeht. „Wir wissen nach wie vor nicht wirklich, was bei einem FMT passiert. Warum funktioniert es mal und dann wieder nicht? Was genau geschieht im Darm nach der Übertragung?“, sagt Till Strowig vom Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung in Braunschweig, der die komplexen Wechselwirkungen zwischen Darmflora und Immunsystem erforscht. „Das ist, als würde man gleich eine ganze Handvoll verschiedener Tabletten schlucken.“ Nachher ließe sich kaum feststellen, welche Tablette die Wirkung erzeugt habe. 250 aktuelle Studien Die Vorsicht der Mediziner verleitete verzweifelte Patienten schon zur Eigeninitiative. Im Internet kursieren zahllose Berichte und Anleitungen zum heimischen Kot-Transfer. Salzlösung, ein Küchenmixer und ein Klistierball seien neben einem freiwilligen und hoffentlich gesunden Spender angeblich alles, was man brauche. Helfen soll eine solche Do-it-yourself-Klistier-Behandlung nicht nur gegen Darmentzündungen durch C. diff; das Spektrum der im Netz diskutierten Anwendungsgebiete reicht von entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa bis hin zu Autoimmunkrankheiten, zum Beispiel multiple Sklerose. Zwar gehen auch diese Leiden mit Veränderungen der Darmflora einher, doch inwieweit ein ursächlicher Zusammenhang besteht, der eine Manipulation der Flora per Stuhltransfer rechtfertigen würde, ist umstritten. Bislang bleibt die pseudomembranöse Kolitis durch C. diff die einzige Indikation, für die eine Wirkung der Stuhltransplantation eindeutig nachgewiesen ist, eine recht dramatische noch dazu. Große Hoffnungen birgt sie außerdem für Patienten, die unter einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung leiden. Aber bei Colitis ulcerosa war der Erfolg nur mäßig, ohne ausreichende Evidenz. „Für die Indikation Morbus Crohn mangelt es bislang an Studien“, sagt Maria Vehreschild. Die Darmflora und auch die Stuhltransplantation sind derzeit beliebte Forschungsfelder, das internationale Studienregister ClinicalTrials.gov listet rund 250 aktuelle Studien, welche die Wirkung eine FMT auf eine Vielzahl von Krankheiten untersuchen. Wissenschaftler haben ihre anfängliche Scheu anscheinend abgelegt, beinahe täglich erscheinen neue Forschungsarbeiten, welche das Mikrobiom mit unterschiedlichen körperlichen Phänomenen in Zusammenhang bringen, von psychischer Gesundheit bis zum Diät-Erfolg. Ob der Schlüssel zur Gesundheit allein im Darm und bei seinen bakteriellen Bewohnern zu finden ist, wie populäre Sachbücher behaupten, muss sich wissenschaftlich erst noch beweisen.